天津市醫(yī)保局 天津市財(cái)政局 天津市人社局 天津市稅務(wù)局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作有關(guān)問題的通知

津醫(yī)保規(guī)字[2021]9號(hào)             2021-7-6

各區(qū)醫(yī)保局、財(cái)政局、人社局、稅務(wù)局，各有關(guān)單位：

　　為深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“基本醫(yī)保”)參保質(zhì)量，保障群眾權(quán)益，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號(hào)，以下簡稱《意見》)有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就加強(qiáng)和改進(jìn)基本醫(yī)保參保工作有關(guān)問題通知如下：

　　一、切實(shí)增強(qiáng)對(duì)參保工作重要性認(rèn)識(shí)

　　參保工作是基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性工作，為保障參保人員依法享受基本醫(yī)保權(quán)益發(fā)揮了重要作用。近年來，新型城鎮(zhèn)化深入推進(jìn)，人口流動(dòng)和新就業(yè)形態(tài)更加多樣化，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次和醫(yī)保信息化建設(shè)水平不斷提高，重復(fù)參保、漏保、斷�；蜻x擇性參保現(xiàn)象在一定程度上仍然存在，與醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展的要求以及人民群眾的期盼還有差距。各區(qū)、各部門必須統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，狠抓政策落實(shí)，把參保工作作為醫(yī)療保障工作的重要方面加以推進(jìn)，確保參保繳費(fèi)應(yīng)保盡保。

　　二、明確參保工作原則和目標(biāo)

　　堅(jiān)持全面覆蓋，補(bǔ)齊短板;堅(jiān)持分類完善，精準(zhǔn)施策;堅(jiān)持優(yōu)化服務(wù)，保障待遇;堅(jiān)持技術(shù)支撐，提高質(zhì)量。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，自2021年參保年度起，參保信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、動(dòng)態(tài)更新、實(shí)時(shí)查詢，參保信息質(zhì)量明顯提升;到2025年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，管理服務(wù)水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。

　　三、全面推進(jìn)基本醫(yī)保參保擴(kuò)面

　　市醫(yī)保行政部門要根據(jù)我市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展計(jì)劃，在穩(wěn)定原有參保面的基礎(chǔ)上，結(jié)合常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)，細(xì)化分解下達(dá)各區(qū)，并納入年度綜合考核范圍。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善與人社、稅務(wù)、公安、民政、殘聯(lián)、教育、司法、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)人員信息比對(duì)和共享，精準(zhǔn)鎖定未參保人員，形成全民參保計(jì)劃庫。

　　各區(qū)、各部門要全面深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)參保服務(wù)，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式，持續(xù)做好參保擴(kuò)面宣傳指導(dǎo)工作，確保參保率穩(wěn)定在95%以上。

　　四、做好參保待遇銜接

　　(一)規(guī)范職工醫(yī)保待遇銜接。已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上(不含補(bǔ)繳)且中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)重新參加本市職工醫(yī)保的參保人員，自參保繳費(fèi)之月起享受待遇;超過3個(gè)月的，設(shè)置6個(gè)月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工醫(yī)保不予報(bào)銷。

　　(二)規(guī)范居民醫(yī)保待遇銜接。自2022年起，未在本市居民醫(yī)保集中申報(bào)參保繳費(fèi)期(每年9月至12月，以下簡稱“集中繳費(fèi)期”)辦理下一年度本市居民醫(yī)保參保登記繳費(fèi)手續(xù)的參保人員，可在下一年度隨時(shí)辦理當(dāng)年度居民醫(yī)保相關(guān)手續(xù)，并按以下規(guī)定享受待遇：

　　1.已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上(不含補(bǔ)繳)且中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)重新參加當(dāng)年度本市居民醫(yī)保的參保人員，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇;超過3個(gè)月的，設(shè)置6個(gè)月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予報(bào)銷。

　　2.未連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年及以上(不含補(bǔ)繳)參加本市居民醫(yī)保的參保人員，設(shè)置6個(gè)月待遇享受等待期，等待期期間發(fā)生的居民醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保不予報(bào)銷。

　　(三)參保人員辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)前后，三個(gè)月內(nèi)參加職工醫(yī)保正常繳費(fèi)并辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳月份發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。三個(gè)月內(nèi)參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。

　　(四)退休人員因各類情形被人社部門暫停、終止養(yǎng)老金待遇的，暫停征收大額醫(yī)療救助費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步暫停醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，其中，按規(guī)定領(lǐng)取生活費(fèi)的，參保單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)后，恢復(fù)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。如后續(xù)養(yǎng)老金待遇給予補(bǔ)支付的，補(bǔ)支付期間補(bǔ)征收大額醫(yī)療救助費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇給予補(bǔ)付。

　　五、有序清理并規(guī)避重復(fù)參保

　　重復(fù)參保是指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(制度內(nèi)重復(fù)參保)或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(跨制度重復(fù)參保)，具體表現(xiàn)為同一時(shí)間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的參保信息記錄。原則上不允許重復(fù)參保和重復(fù)享受待遇(含補(bǔ)差報(bào)銷)。

　　重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系;重復(fù)參加居民醫(yī)保的，原則上保留常住地參保關(guān)系;學(xué)生重復(fù)參保的，原則上保留學(xué)籍地參保關(guān)系;跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個(gè)參保關(guān)系同時(shí)，應(yīng)及時(shí)終止重復(fù)的參保關(guān)系。

　　為有效規(guī)避我市重復(fù)參保情況，除政府按規(guī)定資助參保的生活困難的特困人員，低保對(duì)象、低收入家庭等困難群眾外，應(yīng)按照以下原則參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

　　(一)在本市已參加職工醫(yī)保的，原則上不允許參加居民醫(yī)保。參保人可在暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系后，參加所在年度或下一年度居民醫(yī)保，暫停職工醫(yī)保參保關(guān)系當(dāng)月可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

　　(二)在集中繳費(fèi)期已參加下一年度居民醫(yī)保，再次申請(qǐng)參加職工醫(yī)保的(不含補(bǔ)繳)，參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)，同步暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系，并于12月31日前及時(shí)辦理居民醫(yī)保退費(fèi)手續(xù)。

　　(三)已參加當(dāng)年度居民醫(yī)保再次申請(qǐng)參加職工醫(yī)保的，參保人在辦理職工醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)，同步暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系。職工醫(yī)保存在待遇等待期的，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

　　(四)在同一年度內(nèi)，參保人員參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，起付標(biāo)準(zhǔn)及支付限額等按各自政策分別計(jì)算，醫(yī)保待遇就高享受。

　　國家醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)建成后，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實(shí)時(shí)核對(duì)功能，及時(shí)查詢參保人繳費(fèi)狀態(tài)，聯(lián)合稅務(wù)、人社部門完善參保繳費(fèi)服務(wù)，減少重復(fù)參保繳費(fèi)。

　　六、完善退費(fèi)服務(wù)機(jī)制

　　各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)管理，完善退費(fèi)服務(wù)機(jī)制，統(tǒng)一退費(fèi)操作流程、提高經(jīng)辦效能。

　　(一)執(zhí)行政策的退費(fèi)

　　1.用人單位及其職工因未能及時(shí)辦理退工手續(xù)造成多繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可根據(jù)人社部門提供的相關(guān)材料辦理退費(fèi)手續(xù)。

　　2.靈活就業(yè)人員在預(yù)繳當(dāng)年度職工醫(yī)保費(fèi)期間，可依申請(qǐng)為個(gè)人辦理申請(qǐng)退費(fèi)結(jié)算月份及以后預(yù)繳費(fèi)月份的退費(fèi)手續(xù)。

　　3.參保人在居民醫(yī)保繳費(fèi)后，在待遇享受期未開始前或因當(dāng)年持續(xù)享受職工醫(yī)保待遇而未享受居民醫(yī)保的，可依申請(qǐng)為個(gè)人辦理退費(fèi)手續(xù)。待遇享受開始后，原則上個(gè)人繳費(fèi)不再退回。

　　4.已通過醫(yī)療救助等渠道由政府按規(guī)定資助參保的救助對(duì)象，可在集中繳費(fèi)期內(nèi)按渠道向主管部門提出資助參保退費(fèi)后，變更為更高繳費(fèi)檔次自主繳費(fèi)。

　　5.按相關(guān)部門規(guī)定要求辦理企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)或機(jī)關(guān)事業(yè)單位基本養(yǎng)老保險(xiǎn)退費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)同步辦理退費(fèi)手續(xù)。

　　(二)調(diào)整政策的退費(fèi)

　　1.因政策調(diào)整、審計(jì)稽核等原因，要求退回已繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可依據(jù)相關(guān)部門出具的文件、文書等材料辦理退費(fèi)手續(xù);

　　2.因涉及退休(含病退、特崗)時(shí)間提前，造成事實(shí)多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

　　(三)經(jīng)辦原因的退費(fèi)

　　1.因醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限審核更改，造成退休后一次性補(bǔ)繳醫(yī)療繳費(fèi)年限多收，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

　　2.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳費(fèi)核定時(shí)，因適用法規(guī)原因，未及時(shí)正確申報(bào)繳納險(xiǎn)種、費(fèi)率、基數(shù)，造成多繳、誤繳、錯(cuò)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，要求退回已征職工醫(yī)保的退費(fèi)。

　　七、加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助資金管理

　　除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外，其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的，需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，并扣減重復(fù)參加當(dāng)年涉及的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金�？缰贫戎貜�(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上(含一年)、參保繳費(fèi)狀態(tài)正常的，按本通知規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金。

　　八、加強(qiáng)改進(jìn)重點(diǎn)人群的參保繳費(fèi)服務(wù)

　　按照我市相關(guān)規(guī)定，持續(xù)加強(qiáng)完善醫(yī)療救助對(duì)象、重度殘疾對(duì)象、優(yōu)撫補(bǔ)助對(duì)象、大中專學(xué)生(含全日制研究生)、新生兒、退役軍人、被征地農(nóng)民、短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員等重點(diǎn)人群參保繳費(fèi)政策，做好參保繳費(fèi)服務(wù)，確保待遇有效銜接。對(duì)持有我市居住證的人員，確保其與戶籍地居民按照相同類型的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)并享受同等待遇。

　　本通知自2021年9月1日起施行，有效期五年。之前規(guī)定與本通知規(guī)定不符的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。

天津市醫(yī)保局 天津市財(cái)政局

天津市人社局 天津市稅務(wù)局

2021年7月6日