青海省醫(yī)療保障局 青海省財政廳關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知

青醫(yī)保局發(fā)〔2022〕141號          2022-12-29

各市、自治州醫(yī)療保障局，財政局：

　　為貫徹落實《中共青海省委 青海省人民政府關于青海省深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》(青發(fā)〔2021〕9號)，進一步完善高海拔地區(qū)參保人員跨省異地就醫(yī)保障機制，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》精神，結合我省實際，現(xiàn)就進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作有關事項通知如下：

　　一、明確目標任務

　　2025 年底前，跨省異地就醫(yī)直接結算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系更加健全，全省跨省異地就醫(yī)結算能力顯著提升;住院費用直接結算率提高到70%以上;普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構數(shù)量實現(xiàn)翻一番;基本實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)醫(yī)保報銷線上線下通辦。

　　二、提高跨省異地就醫(yī)直接結算待遇水平

　　(一)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)結算支付政策。

　　1.統(tǒng)一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算的住院、普通門診和門診慢特病等醫(yī)療費用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍，以下簡稱“支付范圍”)，執(zhí)行我省規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇支付政策(起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策，以下簡稱“醫(yī)保待遇支付政策”)。

　　2.跨省異地就醫(yī)費用手工報銷執(zhí)行我省規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策。

　　(二)明確跨省異地就醫(yī)備案人員范圍。職工、城鄉(xiāng)居民參保人員跨省異地就醫(yī)(含普通門診、住院、藥店購藥)實行登記備案管理。跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫(yī)人員包括跨省轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因跨省異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。

　　(三)調(diào)整跨省異地就醫(yī)報銷政策。

　　1.跨省異地長期居住人員、跨省轉診就醫(yī)人員、跨省異地急診搶救人員的就醫(yī)費用，執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策，不下浮支付比例。

　　2.非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫(yī)人員的費用，在參保地相同醫(yī)保待遇支付政策的基礎上支付比例下浮10%。

　　3.跨省異地長期居住人員符合轉外就醫(yī)規(guī)定的，就醫(yī)費用執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策，不下浮支付比例。

　　4.跨省異地在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診搶救費用，執(zhí)行參保地相同級別醫(yī)療機構的醫(yī)保待遇支付政策;除急診搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　5.實行跨省異地長期居住人員在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇�？缡‘惖亻L期居住人員在備案有效期內(nèi)確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，執(zhí)行參保地相同的醫(yī)保待遇支付政策。

　　6.無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。符合就醫(yī)地管理規(guī)定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫(yī)直接結算范圍，按跨省異地就醫(yī)備案類型結算相關費用，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應將相關費用一并納入核查范圍。

　　三、規(guī)范跨省異地就醫(yī)直接結算備案管理

　　(一)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案有效期限。

　　1.跨省異地長期居住人員，實行“一次備案、長期有效”，備案生效 6 個月內(nèi)，原則上不得申請再次變更。

　　2.跨省臨時外出就醫(yī)人員備案有效期一般為6個月，患有惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭和血友病的四類病種人員，備案有效期為1年。

　　3.參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可直接在備案就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務的定點醫(yī)藥機構享受住院、普通門診(含門診慢特病)就醫(yī)及藥店購藥費用直接結算。

　　4.有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。備案有效期內(nèi)已辦理入院的，出院時不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫(yī)療費用。

　　(二)明確跨省異地就醫(yī)備案地域。參保人員申請跨省異地就醫(yī)備案時，直接備案到就醫(yī)地市或直轄市;其中到省級統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，可直接備案到就醫(yī)省份。

　　(三)統(tǒng)一跨省異地就醫(yī)備案補辦機制。參保人員未及時辦理跨省異地就醫(yī)備案的，跨省出院結算前可補辦異地就醫(yī)備案登記，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應為參保人員辦理醫(yī)療費用直接結算，方便參保人享受跨省異地就醫(yī)費用直接結算。

　　四、優(yōu)化跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務

　　(一)拓寬跨省異地就醫(yī)登記備案渠道。按照統(tǒng)一、精簡、高效、便民的原則，為參保人提供線上與線下為一體的多渠道跨省異地就醫(yī)備案渠道。線上備案渠道包括國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、青海醫(yī)保APP等，實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”。 線下備案渠道包括參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口以及各級政務服務中心的醫(yī)保服務窗口。各市(州)醫(yī)保部門要簡化辦理流程，縮短辦理時限，優(yōu)化備案方式，為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。

　　(二)方便符合條件的參保人員異地轉診就醫(yī)。參保人員應按分級診療的相關規(guī)定有序就醫(yī)，確因病情需要跨省異地就醫(yī)的，可在符合轉診資格的醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)。定點醫(yī)療機構應以患者病情為出發(fā)點制定合理的診療方案，確因疾病治療需要，應按規(guī)定為患者開具跨省異地就醫(yī)轉診證明，不得將在本地區(qū)住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫(yī)地繼續(xù)治療或再次轉外就醫(yī)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構應簡化跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，方便參保人員享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

　　(三)規(guī)范參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡就醫(yī)。參保人員跨省異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作，積極主動指引未辦理跨省異地就醫(yī)備案人員及時辦理備案手續(xù)，為符合就醫(yī)地規(guī)定的參保人員，提供合理規(guī)范的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

　　五、規(guī)范跨省異地就醫(yī)業(yè)務監(jiān)管和協(xié)同管理

　　(一)健全就醫(yī)地管理機制。我省跨省異地就醫(yī)人員，依托就醫(yī)地醫(yī)保部門進行有效管理。對外省來青就醫(yī)人員，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應加強定點醫(yī)藥機構服務管理，在醫(yī)療信息記錄、績效考核、醫(yī)療行為監(jiān)控、費用審核、總額預算等方面提供與本地區(qū)參保人員相同的服務和管理，履行日常管理服務責任。同時，結合我省醫(yī)保支付方式改革工作實際，適時探索 DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在跨省異地就醫(yī)結算中的應用，引導定點醫(yī)療機構合理診療。

　　(二)健全基金監(jiān)管機制。各級醫(yī)保部門要積極完善區(qū)域協(xié)作、聯(lián)合檢查等工作制度，加強對跨省異地就醫(yī)直接結算費用的監(jiān)督管理。壓實我省作為就醫(yī)地的監(jiān)管責任，將跨省異地就醫(yī)直接結算作為日常監(jiān)管、專項檢查、飛行檢查等重點內(nèi)容，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。落實參保地監(jiān)管責任，各級醫(yī)保部門要定期開展跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析，精準鎖定可疑問題線索，積極開展問題核查，確保醫(yī)�；�金安全合理使用�？缡‘惖鼐歪t(yī)監(jiān)管追回的醫(yī)保基金、扣款等按原渠道返回參保地賬戶，行政處罰、協(xié)議違約金等由就醫(yī)地醫(yī)保部門按規(guī)定處理。

　　(三)健全跨省異地就醫(yī)結算費用監(jiān)控預警機制。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構應健全跨省異地就醫(yī)結算資金運行風險評估預警機制，加強對轄區(qū)內(nèi)跨省異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構結算費用定期考核、通報、監(jiān)控和預警，定期開展跨省異地就醫(yī)結算情況分析，對跨省異地就醫(yī)次均費用水平、醫(yī)療費用漲幅、報銷比例等重點指標進行跟蹤監(jiān)測。

　　(四)健全跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同機制。各級醫(yī)保部門健全跨省異地就醫(yī)工作機制，形成分工明確、職責明晰、流程統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理體系，在問題協(xié)同、線上報銷、費用協(xié)查、信息共享等方面全面提升醫(yī)保經(jīng)辦機構業(yè)務協(xié)同管理能力。省醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構按國家和省上要求做好跨省異地就醫(yī)直接結算管理服務工作。

　　六、加強跨省異地就醫(yī)結算資金管理

　　(一)跨省異地就醫(yī)費用實行“先預付、后清算”。跨省異地就醫(yī)費用中醫(yī)保基金支付部分實行先預付后清算。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構和財政部門按照國家確認的預付金調(diào)整額度按時撥付資金。預付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

　　(二)跨省異地就醫(yī)費用實行“統(tǒng)一清分、按月清算”�？缡‘惖鼐歪t(yī)費用清算按照國家統(tǒng)一清分，省、市(州)兩級清算的方式，按月全額清算�？缡‘惖鼐歪t(yī)清算資金由參保地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。省級醫(yī)保經(jīng)辦機構和財政部門應按照《青海省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程》(見附件)要求，協(xié)同做好跨省異地就醫(yī)清算資金劃撥和清算工作。省醫(yī)保經(jīng)辦機構負責協(xié)調(diào)和督促各市(州)按規(guī)定及時撥付資金。各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構應及時足額上繳跨省異地就醫(yī)直接結算預付金和清算資金。

　　(三)明確跨省異地就醫(yī)資金相關管理事項�？缡‘惖鼐歪t(yī)資金劃撥過程中形成的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費等不得在基金中列支。預付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有�？缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

　　七、強化跨省異地就醫(yī)信息化標準化支撐

　　(一)完善醫(yī)保信息化管理體系。省醫(yī)保信息中心扎實推進編碼動態(tài)維護和深化應用，完善醫(yī)保信息化運維管理體系，不斷提升醫(yī)保數(shù)據(jù)治理水平，按規(guī)定與有關部門共享數(shù)據(jù)，深化醫(yī)保電子憑證、醫(yī)保移動支付、醫(yī)保電子處方流轉、醫(yī)保服務平臺網(wǎng)廳、APP和小程序等推廣應用，拓展跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務業(yè)務網(wǎng)上通辦。

　　(二)推進系統(tǒng)優(yōu)化完善。省醫(yī)保信息中心要按照統(tǒng)一的接口標準規(guī)范，不斷完善跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)，并持續(xù)推進定點醫(yī)藥機構接口改造適配工作，加快推動醫(yī)保電子憑證、居民身份證作為就醫(yī)介質(zhì)，優(yōu)化系統(tǒng)性能，減少響應時間，切實改善參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算體驗。

　　(三)加強系統(tǒng)安全保障。各級醫(yī)保部門要落實醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理責任，提升系統(tǒng)安全運維能力，強化信息系統(tǒng)邊界防護，嚴禁定點醫(yī)藥機構連接醫(yī)保系統(tǒng)的信息系統(tǒng)接入互聯(lián)網(wǎng)，規(guī)范跨省異地就醫(yī)身份校驗，保障數(shù)據(jù)安全。

　　八、工作要求

　　(一)加強組織領導。各級醫(yī)保部門將跨省異地就醫(yī)直接結算工作作為深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務，加強領導、統(tǒng)籌謀劃、協(xié)調(diào)推進，納入目標任務考核管理，確保跨省異地就醫(yī)工作落地落實。財政部門要按規(guī)定及時足額劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排醫(yī)保經(jīng)辦機構工作經(jīng)費，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　(二)做好過渡銜接。各市(州)醫(yī)保部門要及時調(diào)整與本通知不相符的政策措施，確保政策銜接。要精簡辦理材料，簡化辦理流程，優(yōu)化管理服務。同時，要調(diào)整信息系統(tǒng)與本通知相適應，保障跨省異地就醫(yī)直接結算工作平穩(wěn)過渡。

　　(三)加強隊伍建設。各級醫(yī)保部門要根據(jù)跨省異地就醫(yī)業(yè)務管理服務工作需要，加強跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦隊伍建設，積極協(xié)調(diào)相關部門，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)專職工作人員，保證服務質(zhì)量，提高工作效率。

　　(四)加強宣傳引導。各級醫(yī)保部門要加大跨省異地就醫(yī)政策宣傳，充分利用線上線下宣傳渠道，全面精準做好政策宣傳解讀工作，提高群眾知曉度，及時回應群眾關切，及時幫助群眾解決在跨省異地就醫(yī)結算中遇到的困難和問題，合理引導社會預期。

　　本通知自 2023 年1月 1 日起實施，相關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。本通知未盡事宜，按照我省有關規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：青海省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程

青海省醫(yī)療保障局 青海省財政廳

2022年12月29日

　　附件

青海省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦規(guī)程

　　第一章 總則

　　第一條 為加強跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦業(yè)務管理，規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程，提高服務水平，根據(jù)《關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)，結合我省實際，制定本經(jīng)辦規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程所稱跨省異地就醫(yī)是指我省基本醫(yī)療保險參保人員(包括職工、城鄉(xiāng)居民參保人員)在青海省以外的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為，以及外省參保人員在我省各級定點醫(yī)藥機構發(fā)生的就醫(yī)、購藥行為�？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結算是指參保人員跨省異地就醫(yī)時只需支付按規(guī)定由個人負擔的醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構按醫(yī)療保障服務協(xié)議約定審核后支付。

　　第三條 本規(guī)程適用于全省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算經(jīng)辦管理服務工作。其中基本醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。其他醫(yī)療保險的醫(yī)療費用納入跨省直接結算范圍的，參照本規(guī)程執(zhí)行。

　　第四條 跨省異地就醫(yī)直接結算工作實行統(tǒng)一管理、分級負責，由各級財政部門、醫(yī)保部門和委托經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構共同實施。

　　省醫(yī)保經(jīng)辦機構負責全省跨省異地就醫(yī)直接結算服務工作的組織實施、業(yè)務指導及培訓，建設和完善我省跨省異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全省跨省異地就醫(yī)直接結算業(yè)務、運行監(jiān)測、資金清算結算、爭議處理;負責省級職工跨省異地就醫(yī)備案管理、跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況分析。各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責本地區(qū)參保人員異地就醫(yī)備案管理、資金結算和清算等經(jīng)辦服務;做好本地區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)費用審核、結算、清算和監(jiān)管等工作。委托經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的商業(yè)保險機構，根據(jù)委托經(jīng)辦服務的業(yè)務范圍，承擔相應職責，并按規(guī)定做好資金撥付及賬務核算。

　　各級財政部門會同醫(yī)保部門按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)預付金和清算資金，合理安排醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作經(jīng)費，加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

　　第五條 跨省異地就醫(yī)直接結算費用醫(yī)�；�金支付部分實行先預付后清算，預付資金原則上來源于參保人員所屬統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險基金。

　　第六條 優(yōu)化經(jīng)辦流程，支持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡等作為有效憑證，按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理”的要求，提供便捷高效的跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

　　第二章 范圍對象

　　第七條 我省參加基本醫(yī)療保險的下列人員，可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申請辦理跨省異地就醫(yī)直接結算。

　　(一)跨省異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在省外工作、居住、生活的人員。

　　(二)跨省臨時外出就醫(yī)人員，包括跨省異地轉診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。

　　第三章 登記備案

　　第八條 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按規(guī)定為參保人員辦理備案登記手續(xù)：

　　(一)辦理異地安置退休和異地長期居住備案，需提供本人有效身份證件(醫(yī)保電子憑證、有效身份證或社會保障卡，以下簡稱“有效身份證件”)、《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》(見附件1)和《跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書》(見附件2)。

　　(二)辦理常駐異地工作備案，需提供本人有效身份證件、《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》，異地工作證明材料(參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一，也可填寫《跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書》。

　　(三)辦理跨省異地轉診人員備案，需提供本人有效身份證件、《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》，具備跨省異地就醫(yī)轉診資格的醫(yī)療機構開具的轉診轉院證明材料。

　　(四)跨省異地急診搶救人員視同跨省異地轉診人員備案。

　　(五)其他跨省臨時外出就醫(yī)人員備案，需提供本人有效身份證件和《青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表》。

　　第九條 跨省異地長期居住人員可在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口或通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序、青海醫(yī)保APP等線上平臺申請辦理登記備案手續(xù)，備案后可通過青海醫(yī)保APP查詢備案信息。通過線上備案渠道申請辦理登記備案的，原則上參保地經(jīng)辦機構應在兩個工作日內(nèi)辦結。也可為參保人員提供即時辦理、即時生效的自助備案服務。

　　第十條 跨省異地長期居住人員登記備案后，未申請變更備案信息或參保狀態(tài)未發(fā)生變更的，備案長期有效;需變更備案地的，距上次備案時間滿6個月后可申請變更，變更流程與登記備案流程相同。備案時限不滿 6 個月的不得申請再次變更。因退休安置地、工作地發(fā)生變化的，憑相關證明可實時變更，或因跨省異地轉診就醫(yī)、異地急診搶救以及其他跨省臨時外出就醫(yī)的，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按照跨省臨時外出就醫(yī)人員類別辦理備案并執(zhí)行相應待遇政策。

　　第十一條 跨省臨時外出就醫(yī)人員可通過青海醫(yī)保APP、業(yè)務郵箱等線上渠道申請備案，也可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構服務窗口登記備案。跨省臨時外出就醫(yī)備案有效期為6個月，惡性腫瘤、器官移植、慢性腎功能衰竭、血友病四類病種有效期為1年。備案有效期結束后仍需治療的，按規(guī)定重新申請備案登記。

　　第十二條 參保人員申請跨省異地就醫(yī)備案時，直接備案到就醫(yī)地市或直轄市;其中到省級統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，可直接備案到就醫(yī)省份。

　　第十三條 參保人員辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可直接在備案就醫(yī)地已開通跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算服務的定點醫(yī)藥機構享受住院、普通門診(含門診慢特病)就醫(yī)及藥店購藥費用直接結算。

　　第十四條 有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受跨省異地就醫(yī)直接結算服務。備案有效期內(nèi)已辦理入院的，出院時不受備案有效期限制，可正常直接結算相應醫(yī)療費用。

　　第十五條 參保人員未及時辦理跨省異地就醫(yī)登記備案的，跨省出院結算前可補辦異地就醫(yī)備案登記，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構為參保人員辦理醫(yī)療費用直接結算。

　　第十六條 參保人員未按規(guī)定申請辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非跨省定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用，按參保地規(guī)定的支付范圍及醫(yī)保待遇支付政策手工報銷。

　　第四章 就醫(yī)管理

　　第十七條 各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構將符合條件的定點醫(yī)藥機構納入跨省聯(lián)網(wǎng)結算范圍，在國家跨省異地就醫(yī)管理系統(tǒng)中做好本地區(qū)跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構基礎信息、醫(yī)保服務協(xié)議狀態(tài)等信息動態(tài)維護工作。

　　第十八條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構應對異地就醫(yī)患者進行身份識別，為就醫(yī)地患者提供與本地參保人員同等的診療、購藥服務。參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構指引參保人員申請辦理登記備案手續(xù)，出院結算前完成登記備案的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構應提供跨省異地就醫(yī)直接結算服務。

　　第十九條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥時，應主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥有關流程和規(guī)范。

　　第五章 預付金管理

　　第二十條 預付金是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構預付給就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，分為跨省預付金和省內(nèi)預付金。

　　第二十一條 跨省預付金由省醫(yī)保部門根據(jù)國家醫(yī)療保障信息平臺下發(fā)的跨省預付金金額，在5個工作日內(nèi)向省財政廳提出撥付申請，省財政廳10個工作日內(nèi)完成資金劃撥，并注明業(yè)務類型(預付金或清算資金)，劃撥后5個工作日內(nèi)將劃撥信息反饋至省醫(yī)保經(jīng)辦機構，省醫(yī)保經(jīng)辦機構在國家醫(yī)療保障信息平臺完成付款確認。

　　省內(nèi)預付金由省醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各市(州)跨省異地就醫(yī)資金清算情況確定。原則上根據(jù)上年度各市(州)跨省異地就醫(yī)直接結算支出情況，核定各市(州)本年度跨省應付預付金金額，生成《青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書》(附件3)，各市(州)協(xié)調(diào)同級財政部門按時上解。

　　第二十二條 建立預付金預警和調(diào)增機制。預付金使用率為預警指標。當外省啟動我省預付金緊急調(diào)增流程時，省級醫(yī)保經(jīng)辦機構應在國家規(guī)定時限內(nèi)提請省財政部門先行撥付，之后再根據(jù)各市(州)預付金使用情況，下發(fā)《青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書》，調(diào)增補足預付金。

　　第六章 醫(yī)療費用結算

　　第二十三條 醫(yī)療費用結算是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與本地定點醫(yī)藥機構對異地就醫(yī)費用對賬確認后，按協(xié)議或有關規(guī)定向定點醫(yī)藥機構支付費用的行為�？缡‘惖鼐歪t(yī)費用對賬是指就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就門診就診、購藥以及住院醫(yī)療費用確認醫(yī)�；�金支付金額的行為。

　　第二十四條 參保人員跨省異地就醫(yī)直接結算住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用時，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍)，執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

　　參保人員因門診慢特病跨省異地就醫(yī)時，就醫(yī)地有相應門診慢特病病種及限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定;沒有相應門診慢特病病種或參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保人員個人墊付后回參保地按規(guī)定手工報銷。

　　第二十五條 參保人員跨省異地就醫(yī)出院結算時，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統(tǒng)一的大類費用信息，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣�策�?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)�；�金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，用于定點醫(yī)療機構與參保人員直接結算。

　　第二十六條 參保人員門診費用跨省異地就醫(yī)直接結算時，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費用明細進行費用分割，經(jīng)國家、省級異地就醫(yī)結算系統(tǒng)實時傳輸至參保地，參保地按照當?shù)卣�策�?guī)定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫(yī)�；�金支付的金額，并將結果回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構，用于定點醫(yī)藥機構與參保人員直接結算。

　　第二十七條 參保人員因急診搶救就醫(yī)的，跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構在為參保人員辦理“門診結算”或“入院登記”時，應按接口標準規(guī)范要求，如實上傳“門診急診轉診標志”或“住院類型”。對于“門診急診轉診標志”或“住院類型”為“急診”的，參保人員未辦理異地就醫(yī)備案的，參保地視同已備案，允許參保人員按參保地異地急診搶救相關待遇標準直接結算相關門診、住院醫(yī)療費用。

　　第二十八條 定點醫(yī)療機構應加強外傷人員身份認證，對于符合就醫(yī)地基本醫(yī)療保險支付范圍，參保人員主訴無第三方責任的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構可結合接診及參保人員病情等實際情況，由參保人員填寫《外傷無第三方責任承諾書》(見附件4)，為參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算;定點醫(yī)療機構在為參保人員辦理入院登記時，應按接口標準規(guī)范要求，通過“外傷標志”和“涉及第三方標志”兩個接口，如實上傳參保人員外傷就醫(yī)情況。涉及第三方外傷醫(yī)療費用，按《社會保險法》相關規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十九條 跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構對于異地就醫(yī)患者住院期間確因病情需要到其他定點醫(yī)療機構檢查治療或到定點藥店購藥的，需提供《住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單》(見附件5)，加蓋定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室章，相關費用納入本次住院費用跨省直接結算。

　　第三十條 參保人員在就醫(yī)地跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構憑醫(yī)保電子憑證或者社會保障卡等有效憑證就醫(yī)購藥，結算時結清應由個人負擔的費用，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構按醫(yī)保服務協(xié)議結算醫(yī)�；�金支付的費用。

　　第三十一條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構在次月20日前完成與本地區(qū)定點醫(yī)藥機構對賬確認工作，并按醫(yī)保服務協(xié)議約定，按時將確認的費用撥付給定點醫(yī)藥機構。撥付資金由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構先行墊付，省醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)信息平臺的結算數(shù)據(jù)，將結算資金撥付就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構。

　　第三十二條 就醫(yī)地對于參保人員住院治療過程跨自然年度的，以出院結算日期為結算時點，按一筆費用整體結算。并將醫(yī)療費用信息傳回參保地。參保地根據(jù)本地跨年度費用結算辦法，可以按一筆費用整體結算。

　　第三十三條 參保人員異地就醫(yī)備案后，因結算網(wǎng)絡系統(tǒng)、就診憑證等故障導致無法直接結算的，相關醫(yī)療費用可回參保地手工報銷，參保地經(jīng)辦機構按參保地規(guī)定為參保人員報銷相關醫(yī)療費用。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構也可依托跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺的醫(yī)療費用明細、診斷等就診信息實現(xiàn)線上報銷。

　　第三十四條 參保人員普通門診、購藥費用跨省直接結算后合理的退費需求，提供隔筆退費、跨年退費和清算后退費服務。

　　第三十五條 跨省異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按照就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍進行費用審核，對發(fā)生的不符合規(guī)定的醫(yī)療費用按就醫(yī)地醫(yī)保服務協(xié)議約定予以扣除。

　　第三十六條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應督促定點醫(yī)藥機構實時上傳跨省異地就醫(yī)醫(yī)療總費用明細，實現(xiàn)在跨省異地就醫(yī)結算管理系統(tǒng)內(nèi)查詢、上傳或下載跨省異地就醫(yī)費用明細清單，方便參保人員通過線上平臺申請辦理醫(yī)療費用報銷。

　　第七章 費用清算

　　第三十七條 跨省異地就醫(yī)費用清算是指省級醫(yī)保經(jīng)辦機構之間、省醫(yī)保經(jīng)辦機構與各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構之間確認有關跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應收或應付金額，據(jù)實劃撥的過程。

　　第三十八條 省醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)國家醫(yī)療保障信息平臺下發(fā)的跨省異地就醫(yī)費用清算金額，在5個工作日內(nèi)向省財政廳提出付款申請，省財政廳按國家規(guī)定時限完成清算資金的撥付、收款后，5個工作日內(nèi)向省醫(yī)保經(jīng)辦機構反饋劃撥及收款信息，省醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)收付款信息完成收付款確認。

　　第三十九條 省醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)國家醫(yī)療保障信息平臺下發(fā)的清算金額，通過青海省醫(yī)保信息平臺清算省內(nèi)各市(州)跨省異地就醫(yī)費用，生成《青海省跨省異地就醫(yī)費用清算明細表》(附件6)，下發(fā)各市(州)進行財務核算。

　　第四十條 跨省異地就醫(yī)清算資金來源于各市(州)上解的預付金。原則上各市(州)按季度進行清算資金上解，當財政專戶異地就醫(yī)賬戶余額不足時，省醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)各市(州)資金結余情況下發(fā)《青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書》，各市(州)協(xié)調(diào)同級財政部門按時上解。

　　第八章 審核檢查

　　第四十一條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療服務實行就醫(yī)地管理。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構應當對查實的違法違規(guī)行為按醫(yī)保服務協(xié)議相關約定執(zhí)行，涉及欺詐騙保等重大違法違規(guī)行為應按程序報請醫(yī)保行政部門處理，并逐級上報。

　　第四十二條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構違規(guī)行為涉及的醫(yī)藥費用不予支付。已支付的違規(guī)費用予以扣除，用于沖減參保地跨省異地就醫(yī)直接結算費用。

　　第九章 業(yè)務協(xié)同

　　第四十三條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作實行統(tǒng)一管理，分級負責。省醫(yī)保經(jīng)辦機構負責統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)并實施跨省異地就醫(yī)結算業(yè)務協(xié)同管理工作，各市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構按國家和省級要求做好業(yè)務協(xié)同工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同，并按要求做好問題響應和處理。

　　第四十四條 參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構對通過跨省直接結算和手工報銷的單次跨省住院醫(yī)療總費用超過3萬元(含3萬元)的疑似違規(guī)費用，可以通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)提出費用協(xié)查申請。申請費用協(xié)查時，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構按國家要求需提交待協(xié)查參保人員身份證號碼、姓名、性別、醫(yī)療服務機構名稱、住院號、發(fā)票號碼、入院日期、出院日期、費用總額等必要信息，以確保待協(xié)查信息準確。

　　第四十五條 就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構通過國家跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)下載協(xié)查信息，在國家要求時限內(nèi)完成協(xié)查并上傳核查結果。對核查結果有異議的，應協(xié)調(diào)處理，必要時可提請上一級醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)助。

　　第四十六條 問題協(xié)同遵循第一響應人責任制，各級醫(yī)保部門在接收協(xié)同申請后即作為第一響應人，應在規(guī)定時限內(nèi)完成問題處理并上傳核查結果，如不能按期完成需及時與申請地溝通延長處理時限。

　　第四十七條 省、市(州)醫(yī)保經(jīng)辦機構可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)發(fā)布停機公告、醫(yī)保政策等信息，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦信息共享。

　　第十章 附則

　　第四十八條 跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規(guī)定進行核算。

　　第四十九條 跨省異地就醫(yī)業(yè)務檔案由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構和就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構按其辦理的業(yè)務分別保管。

　　第五十條 本規(guī)程由青海省醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第五十一條 本規(guī)程自2023年1月1日起實施。

　　附件：

　　1.青海省跨省異地就醫(yī)登記備案表

　　2.跨省異地就醫(yī)備案個人承諾書

　　3.青海省跨省異地就醫(yī)付款通知書

　　4.外傷無第三方責任承諾書

　　5.住院期間外院檢查治療或定點藥店購藥單

　　6.青海省跨省異地就醫(yī)費用清算明細表